Società della Salute Pratese                                      Azienda USL Toscana Centro

All. A)
Modulistica per la domanda di  contributo V.I. e per la presentazione del progetto individuale di V.I 
DOMANDA PER CONTRIBUTO VITA INDIPENDENTE (ex D.G.R.T. n °1329/2015)

NUOVI UTENTI ANNUALITA’ 2016

In caso di richiesta da parte del diretto interessato:                                                         
 QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DEL BENEFICIARIO

Cognome/Nome   _____________________________________________________________

nato/a il   |___|___|___|___|___|___|___|___|        a ____________________    Prov. _______

e residente in __________________________________________
Via/P.zza______________________________________________________     n° __________  CAP_____________________    Tel. ________________________________	

Codice Fiscale:  ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
 
 Stato civilea_______________________     Cittadinanzab__________________________

Vedi note fine pagina	

In caso di presentazione da parte di altro soggetto:
                                                                                                                                                       
QUADRO A1 – GENERALITA’ DI CHI PRESENTA LA DOMANDA 

Cognome/Nome   ____________________________________________________________

in qualità di (genitore, figlio/a, coniuge,  amministratore di sostegno ecc.) 
______________________________________      del sotto indicato beneficiario:
DATI ANAGRAFICI DEL BENEFICIARIO
Cognome/Nome   ____________________________________________________________

 nato/a il   |___|___|___|___|___|___|___|___|        a ____________________    Prov. _______

e residente in __________________________________________
Via/P.za______________________________________________________     n° __________  CAP_____________________    Tel. ________________________________	

Codice Fiscale:  ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
 
 Stato civile(a)_______________________     Cittadinanza(b)__________________________

Vedi note	
NOTE :
a Celibe/Nubile; Coniugato/a; Vedovo/a; Divorziato/a;Separato/a, Convivente.
b Italiana/Comunitaria/Extracomunitario in possesso di carta/permesso di soggiorno n…………………………………. 
rilasciata alla  Questura di ………………........................................   con  scadenza il……………………………. o in corso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data………………………………………………………….. Rifugiato politico (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data)…………………………………………………..

- Vista la Delibera n.1329/2015 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei progetti di vita indipendente attivati mediante l’assunzione di assistente/assistenti personale/i. 

- Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art.76 D.P.R. 445/2000, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze  previste  dall’art. 75 D.P.R.  445/2000  relative  alla  decadenza  dai  benefici  eventualmente conseguenti  al  provvedimento emanato  sulla  base  della  dichiarazione non veritiera,

CHIEDE

- di poter usufruire, sulla base del progetto allegato alla presente domanda e in base alla valutazione    effettuata dalla UVM competente, del contributo previsto per la vita indipendente. 
A tale scopo  

DICHIARA

che la composizione attuale del nucleo dove vive il richiedente è la seguente:

QUADRO B – COMPOSIZIONE DEL NUCLEO ANAGRAFICO	
	I° 
COMPONENTE	II° COMPONENTE	III° 
COMPONENTE	IV° 
COMPONENTE	V° 
COMPONENTE	
COGNOME/ 
NOME

RELAZIONE						
LUOGO DI NASCITA						
DATA DI NASCITA						
ATTIVITA’						

       

  QUADRO C – INFORMAZIONI SULL’ABITAZIONE

 L’abitazione principale è situata in: 

Via/P.zza ___________________________________________________vani n. ___________   

   Di proprietà (o con mutuo) 

    In uso gratuito

   Usufrutto

   In affitto con contratto canone annuo previsto nel contratto

  Altro

      Presenta servizi igienici adeguati             € Sì        € No
  
    Ha una superficie adeguata al numero di persone conviventi       €  Sì        € No
    Presenta barriere fisiche e/o sensoriali     €  Sì     Esterne €   Interne  € 
                                                          €  No

   	

DICHIARA INFINE

in relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi  dell’art.  13  del  D.Lgs.  196/03  (Codice  della  Privacy)  circa  il  trattamento  dei  dati personali contenuti nella presente dichiarazione per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

QUADRO D - Dati da indicare in caso di dichiarazione sottoscritta da un amministratore di sostegno:

Cognome/Nome _____________________________________________________________________

nato/a il   |___|___|___|___|___|___|___|___|        a ____________________    Prov. _______

e residente in __________________________________________
Via/P.za. ______________________________________________________   n° __________  CAP_____________________    Tel. ________________________________	

Codice Fiscale:  ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Estremi del provvedimento nomina dell’amministratore di sostegno (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Data______________	Firma______________________________________________

OPPURE

QUADRO E - IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE

La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal Pubblico Ufficiale previo accertamento dell’identità del dichiarante. Il Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa dall’interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere (DPR 445/2000, art. 4).

Il sottoscritto                                                                         (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione  del Sig./Sig.ra (Cognome/Nome)________________________________________________________________                                              

della cui identità si è accertato tramite il seguente documento  ____________________________                                                                                                             

Data___________________                                    Il Pubblico Ufficiale (timbro e firma per esteso)                                     
  Firma______________________________________________

         

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

Il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti dell’ Azienda USL Toscana Centro nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti. 

Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle legge e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.

Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.

Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi  legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.

Il Direttore Generale dell’Azienda USL Toscana Centro è il Titolare dei trattamento dei dati personali gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.

Il Responsabile del trattamento è il Direttore dell’U.O. Assistenza Sociale Professionale/Coordinatore Sociale dell’AUSL Toscana Centro – Zona Distretto Pratese/SdS Area Pratese

Il personale dell’Azienda USL Toscana Centro – Zona Distretto Pratese nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni è incaricato del trattamento dei dati personali.

MODALITA’ DI CONSEGNA DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE

QUADRO F - PRESENTAZIONE DIRETTA  ALLO SPORTELLO

La firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione (art. 38, comma 3, DPR 445/2000) previa esibizione del seguente documento di identità:
__________________________________________________________________________

TIMBRO E FIRMA (del dipendente addetto a ricevere la documentazione)

Data____________     Firma__________________________________________________
   
Il dipendente addetto alla ricezione allega copia del documento di identità esibito.	

OPPURE

QUADRO H - INVIO PER POSTA O TRAMITE ALTRA PERSONA

  Ai sensi degli artt. 38 e 45 del DPR 445/2000 è possibile inviare la presente dichiarazione, debitamente sottoscritta, allegando obbligatoriamente  fotocopia di un documento di identità valido del dichiarante o, se scaduto, apponendo in calce alla fotocopia del documento, la dichiarazione che i dati ivi contenuti non hanno subito variazione dalla data del rilascio.	

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE

Il Quadro  A deve contenere i dati relativi al soggetto beneficiario che richiede direttamente il contributo di vita indipendente.

Il Quadro  A1 deve essere compilato nel caso in cui l’autocertificazione è presentata da    soggetto diverso dal beneficiario.

Il Quadro B deve contenere dati e dichiarazioni relativi a tutti i componenti il nucleo anagrafico dell’interessato.
Il Quadro   C  deve contenere i dati relativi all’abitazione.

Il Quadro D deve essere compilato nel caso in cui l’interessato sia soggetto ad assistenza da parte di un amministratore di sostegno: la dichiarazione è quindi sottoscritta  dallo stesso amministratore di sostegno, senza alcuna autentica di sottoscrizione, indicando gli estremi del provvedimento di  nomina di amministratore di sostegno.

Il Quadro E deve essere riempito quando l’interessato non sa o non può firmare per impedimento fisico o analfabetismo. In tal caso la dichiarazione deve essere resa dinanzi a un Pubblico Ufficiale (notaio, cancelliere, segretario  comunale,  ufficiale  di  anagrafe  incaricato  dal  sindaco,  assistente  sociale  incaricato  a  seguito  di apposito atto dirigenziale).

Il Quadro F  viene  utilizzato  in  caso  di  presentazione  diretta  allo  sportello  della  domanda  da  parte dell’interessato o di altro soggetto che effettua la dichiarazione.

Il   Quadro H riguarda le seguenti modalità di invio della domanda.

In tali casi, occorre allegare fotocopia del documento valido di identità del dichiarante.

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELLE NUOVE DOMANDE:

L’apposito modulo di domanda è scaricabile online sul Sito Società della Salute Pratese ed  allegato al presente avviso dal giorno fino al 31.12.2016.
 Le domande , con la dicitura “Progetto Vita Indipendente anno 2016”, dovranno essere inviate con le seguenti modalità:
 - tramite e-mail  al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) usl4prato@postacert.toscana.it , 
- Consegna a mano o invio postale  in busta chiusa presso  Ufficio Protocollo generale Azienda USL Toscana Centro - Prato  Piazza Ospedale 5 - 59100 PRATO. La consegna a mano è possibile nei seguenti orari: 
  lunedì e giovedì  ore 9.00  - 13.15    - ore 15.00 – 16.30 
    martedì – mercoledì – venerdì   ore 9.00 – 13.

DOCUMENTI DA PRESENTARE:
Modulo di domanda e progetto Vita Indipendente ( Allegato A dell’Avviso)
Certificazione di gravità di cui all’art 3 comma 3 della  Legge 104/92.
Copia carta di identità in corso di validità di chi sottoscrive la domanda

Modulo di presentazione del Progetto Individuale per Vita Indipendente 2016

Il/la sottoscritto/a
  
Nome________________  Cognome__________________________________________________ 

Con domicilio (se diverso dalla residenza) in: via/P.zza_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
recapito telefonico: fisso____________________________________________________________
cellulare ________________________________________________________________________
Fax n.___________________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________

Essendo stato/a riconosciuto/a dalla Commissione sanitaria per l’accertamento dello stato di handicap  in data ___ / ____ / ________   con verbale n. _______ rilasciato da_________________ _____________________________________________________________________come persona con handicap in situazione di gravità ai sensi del comma 3 dell’art. 3 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 (da allegare al presente modulo). 

DICHIARA

Invalidità civile 	SI €   	|___|___|___| %		NO €    

Percepisce indennità di accompagnamento?  	SI €   		NO € 

Diagnosi Principale    ______________________________________________________________

Altre patologie presenti ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cognome e nome del medico curante__________________________________________________

Cognome e nome dello specialista di riferimento ________________________________________ 

Vista la Delibera n. 146 del 27/02/2012 di approvazione dell’atto di indirizzo per la predisposizione dei progetti di vita indipendente attivati mediante l’assunzione di assistente/assistenti personale/i. e delle successive modifiche di cui alla Delibera n: 1329/2015

Dichiara, inoltre, di:

 Svolgere un lavoro?     	SI €   		NO €     

Se  SI, quale?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
Seguire un corso di studio?    SI €   		NO €     

Se  SI, quale?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Essere in possesso di patente di guida?   		SI €   		NO €   

Se  NO, con quale mezzo abitualmente si sposta?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La zona in cui abita è adeguatamente servita dai mezzi pubblici di trasporto?     SI €    	    NO €     

Se  NO, specificare quali sono le principali problematiche
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

E’ seguito da servizi territoriali sociali e/o sanitari?             SI €   		NO €

Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni beneficia (assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno, specificando modalità e tempi es. ore settimanali di assistenza domiciliare, etc.).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

E’ disposto a rinunciare agli interventi di cui già beneficia, se previsti nel progetto di vita indipendente?
SI €   		NO €

N.B. Si ricorda che ai sensi dell’Atto d’indirizzo, di cui alla delibera n. 1329/2015,  l’intervento previsto consiste nell’assunzione di assistente/i personale/i, con i tempi ed i modi indicati nel progetto e gestito autonomamente e direttamente dalla persona; l’intervento deve coordinarsi e integrarsi con gli altri in modo da garantire l’autonomia e la domiciliarità della persona.

Necessita di assistente/i personale/i per le seguenti attività:

Alzarmi da letto	SI €	NO €	
Coricarmi	SI €	NO €	
Lavarmi mani e viso	SI €	NO €	
Lavarmi capelli e pettinarmi	SI €	NO €	
Usare i servizi igienici	SI €	NO €	
Igiene intima	SI €	NO €	
Fare il bagno o la doccia	SI €	NO €	
Vestirmi e spogliarmi	SI €	NO €	
Assistenza notturna	SI €	NO €	
Pulire la casa	SI €	NO €	
Riordinare la casa	SI €	NO €	
Fare la spesa o acquisti	SI €	NO €	
Preparare i pasti	SI €	NO €	
Mangiare	SI €	NO €	
Bere	SI €	NO €	
Lavare biancheria e stoviglie	SI €	NO €	
Utilizzare strumenti informatici	SI €	NO €	
Disbrigo pratiche burocratico-amministrative (banca, posta, etc.)	SI €	NO €	
Assistenza per lo studio	SI €	NO €	
Assistenza personale in ambito universitario	SI €	NO €	
Accompagnamento al lavoro	SI €	NO €	
Aiuto sul posto di lavoro	SI €	NO €	
Spostarsi in carrozzina	SI €	NO €	
Aiuto nel camminare	SI €	NO €	
Accompagnamento fuori casa	SI €	NO €	
Accompagnamento a visite mediche/esami clinici	SI €	NO €	
Accompagnamento a trattamenti di riabilitazione/fisioterapia 	SI €	NO €	
Accompagnamento in vacanza 	SI €	NO €	
Assumere medicinali	SI €	NO €	
Utilizzo di mezzi pubblici	SI €	NO €	
Scrivere	SI €	NO €	
Leggere	SI €	NO €	
Comunicare	SI €	NO €	
Aiuto nella gestione dei figli minori	SI €	NO €	
Attività culturali	SI €	NO €	
empo libero	SI €	NO €	
Attività sportive	SI €	NO €	
Viaggi	SI €	NO €	

Necessita eventualmente dei seguenti ulteriori interventi di supporto: 

Ausili domotici per l’ambiente domestico non previsti dal SSN	SI €	NO €	
Spese per l’acquisto di servizi di trasporto	SI €	NO €	
Ausili informatici ai fini didattici e lavorativi	SI 	NO 	

Specificare, laddove si ritenga necessario, le attività sopra indicate:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   

Attualmente si avvale già dell’aiuto di un assistente personale con spese a suo carico?

SI €   		NO €
Se SI, per quante ore settimanali:    |___|___|___|    ad un costo di € ______ orari lordi nelle ore feriali diurne, a € ______ orari lordi nelle ore feriali notturne, a € ______ orari lordi nelle ore festive diurne, a € ______ orari lordi nelle ore festive notturne, per un totale di  € ____________ mensili lordi. 

Indicare quali eventuali altre persone sono coinvolte nella sua assistenza, anche se non conviventi, chiarendo il rapporto di parentela o relazione, per cosa e quanto tempo l’assiste, evidenziando, se presenti, le problematiche che ne derivano:
1)	

2)	

Ai fini di una corretta e completa valutazione, è indispensabile descrivere dettagliatamente i risultati attesi e/o gli obiettivi di mantenimento, cambiamento e/o di evoluzione che si intende raggiungere con l’attuazione del progetto (es. mantenere il posto di lavoro, ridurre il rischio di istituzionalizzazione, alleviare la famiglia, andare a vivere da solo, con altre persone o con il partner, etc.). 

	

	

	

	

	

Per quanto sopra specificato, e dato che la/e persona/e capace/i di prestarmi idonea assistenza personale si trova/no ad un costo di € ______ orari lordi nelle ore feriali diurne, a € ______ orari lordi nelle ore feriali notturne, a € ______ orari lordi nelle ore festive diurne, a € ______ orari lordi nelle ore festive notturne, chiedo l’assegnazione di n. ___________ ore di assistenza per un totale di  € ____________ mensili lordi. 

Specificare eventuali spese una tantum per servizi di supporto: 
-	Domotica €________________________________________________________
-	Trasporti €_________________________________________________________
-	Ausili informatici €__________________________________________________

Il presente formulario, oltre alla certificazione L. 104/92, ha allegati?   	SI €   		NO €

Se SI, quanti? (specificare il numero e la tipologia): n°  |___|___| allegati

Tipologia