Allegato n.2

								Al Direttore Generale
 								Azienda USL Toscana Centro
								(Ambito Prato)
								P.za Ospedale, 5
								59100- PRATO

DOMANDA PER LA VALUTAZIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO PER GRAVISSIME DISABILITA’ FONDO NAZIONALE PER LA NON AUTOSUFFICIENZA (Deliberazione GRT n. 342 del 18.04.2016- Delibera DG n. _______del ___________)
SCADENZA 31 DICEMBRE 2016
Il sottoscritto/a___________________________________________nato a ___________________
Prov.______il_____________________,residente a _____________________________ CAP_____
Via/P.za __________________________________________________________   n. __________
Tel./Cell_______________________   e-mail __________________________________________
Codice Fiscale ___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di:
□ destinatario dell’intervento          □familiare            □tutore/amm. sostegno             □altro
C H I E D E
La valutazione finalizzata all’erogazione dei contributi Fondo  Nazionale per la Non Autosufficienza gravissime disabilità

□ di sé stesso
□  di ____________________________________nato /a a ________________________________

Prov. ___________, il ______________________, residente a ______________________________

CAP _________________________ Via/P.za___________________________________________, 

n_________________ Tel/Cell.______________________________________________________

domiciliato /a (indicare solo se diverso dalla residenza) _____________________________________CAP_____

Via/P.za_____________________________________n.________Tel/Cell____________________

Codice Fiscale ___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Visto l’Avviso per la presentazione delle domande di contributo economico a favore di persone con disabilità gravissime di cui alla Deliberazione del Direttore Generale dell’Azienda USL Toscana Centro n.1442  del 30 settembre 2016;

Consapevole che l’erogazione del contributo economico avverrà sulla base dell'ordine cronologico di presentazione della domande valutate positivamente dall’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) e della possibilità di copertura finanziaria, con predisposizione di una lista di attesa in caso di risorse insufficienti,
A tale scopo, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di 

dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, relative 

alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera:
D I C H I A R A

1.	di essere residente in Toscana almeno dal 1° gennaio dell’anno precedente a quello di presentazione della presente domanda
2.	di essere stato riconosciuto/a dalla Commissione sanitaria per l’accertamento dello stato di handicap di cui all’art.3 comma 3 L.104/92  (allegato alla presente domanda)
3.	di fornire il consenso all’acquisizione d’ufficio della relazione sociale predisposta per l’accertamento di handicap
4.	di avere un ISEE per le prestazioni di natura sociosanitaria, calcolato secondo le modalità previste dall’art. 6 del D.P.C.M. 5 dicembre 2013, n. 159, così come modificato dalla legge 26 maggio 2016, n. 89, (allegato alla presente domanda)
ovvero
5.	di aver rilasciato in data ___ / ___ / ___  all’INPS, a un CAF o ad altro intermediario autorizzato, la Dichiarazione Sostitutiva Unica e di essere in attesa della relativa attestazione ISEE (allegata alla presente domanda)
6.	di non essere beneficiario di altri contributi economici erogati da enti pubblici ai fini della permanenza a domicilio;
ovvero 
7.	di impegnarsi a rinunciare ad altri contributi economici percepiti per le medesime finalità di sostegno alla persona a domicilio;
8.	di essere pienamente autonomo (direttamente o per il tramite di familiari) nell’individuazione degli assistenti personali con i quali sarà contratto un regolare rapporto di lavoro.
9.	di impegnarsi a comunicare per iscritto all’Azienda USL Toscana Centro – Ambito Prato –  U.V.M. Zonale ogni eventuale variazione in ordine ai dati contenuti nella presente domanda;

DICHIARA INOLTRE
in relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice della Privacy), circa il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura
ALLEGATI

[  ] Accertamento dello stato di handicap
[  ] Documentazione sanitaria aggiornata e adeguata ai fini della valutazione da parte dell’Unità di Valutazione Multidisciplinare (U.V.M.) 
[  ] Modello ISEE o Dichiarazione  Sostitutiva Unica 

COMUNICA INOLTRE (da compilare solo se i dati sono diversi da quelli del dichiarante)

Che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto dovranno essere inoltrate al/alla sig/sg.ra:
_______________________________________________in qualità di _______________________

Indirizzo ___________________________________________tel/Cell._______________________
 
e-mail ____________________________________________pec____________________________

Data, _______________________________                 IL DICHIARANTE 

					______________________________________________

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il sottoscritto autorizza l’Azienda USL Toscana Centro al trattamento dei propri dati personali e dei dati personali che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all’art.4 comma 1 lett. D del codice della Privacy (Decreto LGS. n.163/03) e specificatamente nei dati personali idonei a rivelare lo stato di salute

Data, _________________________		_______________________________________
								                 (firma leggibile)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
- il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti dell’Azienda USL Toscana Centro – Ambito Prato nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti; 
- il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle legge e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali;
- il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione;
- agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento  e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare;
- il Responsabile del Trattamento è il Direttore Generale dell’Azienda USL Toscana Centro;
- il personale dell’UVM (Unità di Valutazione Multidisciplinare) nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data, __________________________________              _______________________________ _______________
							                                        ( firma leggibile)